원장님 칼럼

안녕하세요.
조웰구강내과치과입니다.

턱에서 소리가 나거나 통증이 느껴져 병원에 갈까 고민할 때, 의외로 많은 분들이 치료 방법보다 비용과 실비 보험 적용 여부를 먼저 궁금해하십니다.

"치과 치료는 실비 청구가 안 되지 않나요?"
"턱관절 치료도 실손의료보험 혜택을 받을 수 있나요?"

저 역시 이런 질문을 자주 듣죠.

결론부터 말씀드리면, 정당한 의료 목적으로 진행되는 턱관절 치료는 건강보험과 실손의료보험이 적용되는 경우가 많습니다.

오늘은 턱관절 보험치료에 대한 궁금증을 풀어드리겠습니다.

1. 턱관절 치료, 정말 실비 청구가 가능할까?

치과 치료 중 실비 청구가 불가능하다고 알려진 항목들은 주로 충치 치료와 관련되어 있습니다.

레진, 인레이, 크라운, 임플란트, 미용 목적의 치아 교정 등이죠.

일반적으로 이런 항목들은 치과 약관상의 비급여 항목에 해당합니다.

하지만 턱관절 장애는 치아 자체의 문제라기 보다는, 골격계 및 근육계의 질환으로 분류됩니다.

질병분류코드 K07.6 턱관절 장애로 진단서가 발급되는 질환이죠.

그래서 질환 개선을 위해 진행되는 대부분의 턱관절 치료는 국민건강보험의 급여 항목에 들어갑니다.

대한민국 실손의료보험 표준약관은 '치과 치료라 하더라도 국민건강보험법상 급여 항목에 해당하는 본인부담금은 보상한다'고 명시하고 있어, 급여 적용을 받은 치료 비용은 실비 청구를 기대해 볼 수 있습니다.

2. 건강보험 적용 항목과 비급여 항목

그렇다고 모든 분당턱관절치료가 건강보험 급여 항목인 건 아닙니다. 비급여 항목도 당연히 있습니다.

일반적으로 적외선 치료, 저주파 자극치료, 레이저 치료와 같은 물리치료는 건강보험이 적용됩니다. 실비도 청구가 가능할 가능성이 높죠.

반면, 맞춤형으로 제작되는 구강내 장치, 스프린트나 보톡스 주사 등은 비급여 항목으로 분류되어 있습니다.

가입한 보험의 특별약관에 치과 비급여 보장 내용이 포함되어 있는지 별도로 확인하셔야 합니다.

3. 분당턱관절 보험 치료를 시작하기 전 유의사항

턱관절 치료를 보험으로 진행하기 전, 환자분들이 한 가지 알고 계셔야 할 점이 있습니다.

개인이 가입한 실손의료보험의 가입 시기와 개별 약관에 따라 가능 여부와 보상 비율이 달라질 수 있습니다.

예를 들어 2009년 10월 이전에 가입한 초기 실손보험 중 일부는 치과 처방 자체를 보상에서 제외하는 경우가 있습니다.

그 이후의 표준화된 실손보험 가입자라면 앞서 말씀드린 급여 항목의 본인부담금에 대해 보상을 기대할 수 있습니다.

의료기관은 개개인의 보험 약관을 직접 조회하거나 실비 지급 여부를 확답해 드릴 수 없어, 내원 전 해당 보험사에 질병코드 K07.6으로 발생하는 치과 통원 급여 비용이 보장되는지를 미리 확인해 보시기 바랍니다.

4. [Q&A] 자주 묻는 질문 TOP 3